ASKEP ATRESIA ANI PRE OPERASI

1. DEFINISI

Istilah atresia berasal dari bahasa Yunani yaitu “a” yang berarti tidak ada dan trepsis yang berarti makanan atau nutrisi. Dalam istilah kedokteran, atresia adalah suatu keadaan tidak adanya atau tertutupnya lubang badan normal.

Atresia ani adalah malformasi congenital dimana rectum tidak mempunyai lubang keluar (Walley,1996). Ada juga yang menyebutkan bahwa atresia ani adalah tidak lengkapnya perkembangan embrionik pada distal anus atau tertutupnya anus secara abnormal (Suriadi,2001). Sumber lain menyebutkan atresia ani adalah kondisi dimana rectal terjadi gangguan pemisahan kloaka selama pertumbuhan dalam kandungan.

Jadi menurut kesimpulan penulis, atresia ani adalah kelainan congenital anus dimana anus tidak mempunyai lubang untuk mengeluarkan feces karena terjadi gangguan pemisahan kloaka yang terjadi saat kehamilan.

Walaupun kelainan lubang anus akan mudah terbukti saat lahir, tetapi kelainan bisa terlewatkan bila tidak ada pemeriksaan yang cermat atau pemeriksaan perineum.

2.ETIOLOGI

Etiologi secara pasti atresia ani belum diketahui, namun ada sumber mengatakan kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fusi, dan pembentukan anus dari tonjolan embriogenik. Pada kelainan bawaananus umumnya tidak ada kelainan rectum, sfingter, dan otot dasar panggul. Namun demikian pada agenesis anus, sfingter internal mungkin tidak memadai. Menurut peneletian beberapa ahli masih jarang terjadi bahwa gen autosomal resesif yang menjadi penyebab atresia ani. Orang tua yang mempunyai gen carrier penyakit ini mempunyai peluang sekitar 25% untuk diturunkan pada anaknya saat kehamilan. 30% anak yang mempunyai sindrom genetic, kelainan kromosom atau kelainan congenital lain juga beresiko untuk menderita atresia ani. Sedangkan kelainan bawaan rectum terjadi karena gangguan pemisahan kloaka menjadi rectum dan sinus urogenital sehingga biasanya disertai dengan gangguan perkembangan septum urorektal yang memisahkannya.

Faktor predisposisi

Atresia ani dapat terjadi disertai dengan beberapa kelainan kongenital saat lahir seperti :

1. Sindrom vactrel (sindrom dimana terjadi abnormalitas pada vertebral, anal, jantung, trachea, esofahus, ginjal dan kelenjar limfe).

2. Kelainan sistem pencernaan.

3. Kelainan sistem pekemihan.

4. Kelainan tulang belakang.

Untuk lebih memperjelas, Atresia juga dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain:

1. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur

2. Kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu/3 bulan

3. Adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik didaerah usus, rektum bagian distal serta traktus urogenitalis, yang terjadi antara minggu keempat sampai keenam usia kehamilan.

3. KLASIFIKASI

Secara fungsional, pasien atresia ani dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu :

1. Yang tanpa anus tetapi dengan dekompresi adequate traktus gastrointestinalis dicapai melalui saluran fistula eksterna.

Kelompok ini terutma melibatkan bayi perempuan dengan fistula rectovagina atau rectofourchette yang relatif besar, dimana fistula ini sering dengan bantuan dilatasi, maka bisa didapatkan dekompresi usus yang adequate sementara waktu.

2. Yang tanpa anus dan tanpa fistula traktus yang tidak adequate untuk jalam keluar tinja. Pada kelompok ini tidak ada mekanisme apapun untuk menghasilkan dekompresi spontan kolon, memerlukan beberapa bentuk intervensi bedah segera. Pasien bisa diklasifikasikan lebih lanjut menjadi 3 sub kelompok anatomi yaitu :

• Anomali rendah

Rectum mempunyai jalur desenden normal melalui otot puborectalis, terdapat sfingter internal dan eksternal yang berkembang baik dengan fungsi normal dan tidak terdapat hubungan dengan saluran genitourinarius

• Anomali intermediet

Rectum berada pada atau di bawah tingkat otot puborectalis; lesung anal dan sfingter eksternal berada pada posisi yang normal.

• Anomali tinggi

Ujung rectum di atas otot puborectalis dan sfingter internal tidak ada. Hal ini biasanya berhungan dengan fistuls genitourinarius – retrouretral (pria) atau rectovagina (perempuan). Jarak antara ujung buntu rectum sampai kulit perineum lebih daai1 cm.

Sedangkan menurut klasifikasi Wingspread (1984), atresia ani dibagi 2 golongan yang dikelompokkan menurut jenis kelamin. Pada laki – laki golongan I dibagi menjadi 4 kelainan yaitu kelainan fistel urin, atresia rectum, perineum datar dan fistel tidak ada. Jika ada fistel urin, tampak mekonium keluar dari orifisium eksternum uretra, mungkin terdapat fistel ke uretra maupun ke vesika urinaria. Cara praktis menentukan letak fistel adalah dengan memasang kateter urin. Bila kateter terpasang dan urin jernih, berarti fistel terletak uretra karena fistel tertutup kateter. Bila dengan kateter urin mengandung mekonuim maka fistel ke vesikaurinaria. Bila evakuasi feses tidak lancar, penderita memerlukan kolostomi segera. Pada atresia rectum tindakannya sama pada perempuan ; harus dibuat kolostomi. Jika fistel tidak ada dan udara > 1 cm dari kulit pada invertogram, maka perlu segera dilakukan kolostomi.

Sedangkan pada perempuan golongan I dibagi menjadi 5 kelainan yaitu kelainan kloaka, fistel vagina, fistel rektovestibular, atresia rectum dan fistel tidak ada. Pada fistel vagina, mekonium tampak keluar dari vagina. Evakuasi feces menjadi tidak lancar sehingga sebaiknya dilakukan kolostomi. Pada fistel vestibulum, muara fistel terdapat divulva. Umumnya evakuasi feses lancar selama penderita hanya minum susu. Evakuasi mulai etrhambat saat penderita mulai makan makanan padat. Kolostomi dapat direncanakan bila penderita dalam keadaan optimal. Bila terdapat kloaka maka tidak ada pemisahan antara traktus urinarius, traktus genetalis dan jalan cerna. Evakuasi feses umumnya tidak sempurna sehingga perlu cepat dilakukan kolostomi.Pada atresia rectum, anus tampak normal tetapi pada pemerikasaan colok dubur, jari tidak dapat masuk lebih dari 1-2 cm. Tidak ada evakuasi mekonium sehingga perlu segera dilakukan kolostomi. Bila tidak ada fistel, dibuat invertogram. Jika udara > 1 cm dari kulit perlu segera dilakukan kolostomi.

Golongan II pada laki – laki dibagi 4 kelainan yaitu kelainan fistel perineum, membran anal, stenosis anus, fistel tidak ada. Fistel perineum sama dengan pada wanita ; lubangnya terdapat anterior dari letak anus normal. Pada membran anal biasanya tampak bayangan mekonium di bawah selaput. Bila evakuasi feses tidak ada sebaiknya dilakukan terapi definit secepat mungkin. Pada stenosis anus, sama dengan perempuan, tindakan definitive harus dilakukan. Bila tidak ada fistel dan udara <>

Sedangkan golongan II pada perempuan dibagi 3 kelainan yaitu kelainan fistel perineum, stenosis anus dan fistel tidak ada. Lubang fistel perineum biasanya terdapat diantara vulva dan tempat letak anus normal, tetapi tanda timah anus yang buntu menimbulkan obstipasi. Pada stenosis anus, lubang anus terletak di tempat yang seharusnya, tetapi sangat sempit. Evakuasi feses tidal lancar sehingga biasanya harus segera dilakukan terapi definitive. Bila tidak ada fistel dan pada invertogram udara.

4. PATOFISIOLOGI

Anus dan rectum berkembang dari embrionik bagian belakang. Ujung ekor dari bagian belakang berkembang menjadi kloaka yang merupakan bakal genitoury dan struktur anorektal. Terjadi stenosis anal karena adanya penyempitan pada kanal anorektal. Terjadi atresia anal karena tidak ada kelengkapan migrasi dan perkembangan struktur kolon antara 7 dan 10 mingggu dalam perkembangan fetal. Kegagalan migrasi dapat juga karena kegagalan dalam agenesis sacral dan abnormalitas pada uretra dan vagina. Tidak ada pembukaan usus besar yang keluar anus menyebabkan fecal tidak dapat dikeluarkan sehungga intestinal mengalami obstrksi.

Terdapat tiga macam letak:

Ø Tinggi (supralevator) → rektum berakhir di atas M.Levator ani (m.puborektalis) dengan jarak antara ujung buntu rectum dengan kulit perineum >1 cm. Letak upralevator biasanya disertai dengan fistel ke saluran kencing atau saluran genital

Ø Intermediate → rectum terletak pada m.levator ani tapi tidak menembusnya

Ø Rendah → rectum berakhir di bawah m.levator ani sehingga jarak antara kulit dan ujung rectum paling jauh 1 cm.
Pada wanita 90% dengan fistula ke vagina/perineum
Pada laki-laki umumnya letak tinggi, bila ada fistula ke traktus urinarius

5. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis yang terjadi pada atresia ani adalah kegagalan lewatnya mekonium setelah bayi lahir, tidak ada atau stenosis kanal rectal,adanya membran anal dan fistula eksternal pada perineum (Suriadi,2001). Gejala lain yang nampak diketahui adalah jika bayi tidak dapat buang air besar sampai 24 jam setelah lahir, gangguan intestinal, pembesaran abdomen, pembuluh darah di kulir abdomen akan terlihat menonjol (Adele,1996). Bayi muntah – muntah pada usia 24 – 48 jam setelah lahir juga merupakan salah satu manifestasi klinis atresia ani. Cairan muntahan akan dapat berwarna hijau karena cairan empedu atau juga berwarna hitam kehijauan karena cairan mekonium.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk memperkuat diagnosis sering diperlukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :

• Pemeriksaan radiologis

Dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya obstruksi intestinal.

• Sinar X terhadap abdomen

Dilakukan untuk menentukan kejelasan keseluruhan bowel dan untuk mengetahui jarak pemanjangan kantung rectum dari sfingternya.

• Ultrasound terhadap abdomen

Dilakukan untuk menentukan kejelasan keseluruhan bowel dan untuk mengetahui jarak pemanjangan kantung rectum dari sfingternya.

• CT scan

Digunakan untuk menentukan lesi.

• Pyelografi intra vena

Digunakan untuk menilai pelviokalises dan ureter.

• Pemeriksaan fisik Rektum

Kepatenan rectal dapat dilakukan colok dubur dengan menggunakan selang atau jari.

• Rontgenogram abdomen dan pelvis

Juga bisa digunakan untuk mengkonfirmasi adanya fistula yang berhubungan dengan traktus urinarius.

7. PENATALAKSAAN

• Penatalaksanaan Medis

• Malformasi anorektal dieksplorasi melalui tindakan bedah yang disebut posterosagital atau plastik anorektal posterosagital.

• Colostomi sementara

• Penatalaksanaan Keperawatan

8. PENGKAJIAN

Diperlukan pengkajian yang cermat dan teliti untuk mengetahui masalah pasien dengan tepat, sebab pengkajian merupakan awal dari proses keperawatan. Dan keberhasilan proses keperawatan tergantung dari pengkajian. Konsep teori yang difunakan penulis adalah model konseptual keperawatan dari Gordon. Menurut Gordon data dapat dikelompokkan menjadi 11 konsep yang meliputi :

• Persepsi Kesehatan – Pola Manajemen Kesehatan

Mengkaji kemampuan pasien dan keluarga melanjutkan perawatan di rumah.

• Pola nutrisi-metabolikAnoreksia,

penurunan BB dan malnutrisi umu terjadi pada pasien dengan atresia ani post kolostomi. Keinginan pasien untuk makan mungkin terganggu oleh mual dan munta dampak dari anestesi.

• Pola Eliminasi

Dengan pengeluaran melalui saluran kencing, usus, kulit dan paru maka tubuh dibersihkan dari bahan - bahan yang melebihi kebutuhan dan dari produk buangan. Oleh karena pada atresia ani tidak terdapatnya lubang pada anus, sehingga pasien akan mengalami kesulitan dalam defekasi (Whaley & Wong,1996).

• Pola Aktivitas dan Latihan

dipertahankan untuk menhindari kelemahan otot.

• Pola Persepsi Kognitif

Menjelaskan tentang fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, daya ingatan masa lalu dan ketanggapan dalam menjawab pertanyaan.

• Pola tidur dan istirahat

Pada pasien mungkin pola istirahat dan tidur terganggu karena nyeri pada luka inisisi.

• Konsep diri dan persepsi diri

Menjelaskan konsep diri dan persepsi diri misalnya body image, body comfort. Terjadi perilaku distraksi, gelisah, penolakan karena dampak luka jahitan operasi (Doenges,1993).

• Peran dan Pola Hubungan

Bertujuan untuk mengetahui peran dan hubungan sebelum dan sesudah sakit. Perubahan pola biasa dalam tanggungjawab atau perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran (Doenges,1993).

• Pola Reproduktif dan Sexual

Pola ini bertujuan menjelaskan fungsi sosial sebagi alat reproduksi (Doenges,1993).

Pola Pertahanan Diri, Stress dan Toleransi

Adanya faktor stress lama, efek hospitalisasi, masalah keuangan, rumah (Doenges,1993).

Pola Keyakinan dan Nilai

Untuk menerangkan sikap, keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk dan konsekuensinya dalam keseharian. Dengan ini diharapkan perawat dalam memberikan motivasi dan pendekatan terhadap klien dalam upaya pelaksanaan ibadah (Mediana,1998).

Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien atresia ani adalah anus tampak merah, usus melebar, kadang – kadang tampak ileus obstruksi, termometer yang dimasukkan melalui anus tertahan oleh jaringan, pada auskultasi terdengan hiperperistaltik, tanpa mekonium dalam 24 jam setelah bayi lahir, tinja dalam urin dan vagina (Whaley & Wong,1996).

9. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi

1) Konstipasi berhubungan dengan aganglion.

2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan menurunnya intake, muntah.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia

4. Gangguan integrasi kulit berhubungan dengan kolostomi

5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan

6. Gangguan Citra diri berhubungan dengan adanya kolostomi

7. Cemas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit dan prosedur perawatan.

8. Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan kebutuhan perawatan dirumah

Intervensi

Dx. 1 Konstipasi berhubungan dengan aganglion

Tujuan : Klien mampu mempertahankan pola eliminasi BAB dengan teratur.

Kriteria Hasil :

• Penurunan distensi abdomen.

• Meningkatnya kenyamanan.

Intervensi :

1. Lakukan enema atau irigasi rectal sesuai order

R/ Evaluasi bowel meningkatkan kenyaman pada anak.

2. Kaji bising usus dan abdomen setiap 4 jam

R/ Meyakinkan berfungsinya usus

3. Ukur lingkar abdomen

R/ Pengukuran lingkar abdomen membantu mendeteksi terjadinya distensi

Dx. 2 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan menurunnya intake, muntah

Tujuan : Klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan

Kriteria Hasil :

• Output urin 1-2 ml/kg/jam

• Capillary refill 3-5 detik

• Turgor kulit baik

• Membrane mukosa lembab

Intervensi :

1. Monitor intake – output cairan

R/ Dapat mengidentifikasi status cairan klien

2. Lakukan pemasangan infus dan berikan cairan IV

R/ Mencegah dehidrasi

3. Pantau TTV

R/ Mengetahui kehilangan cairan melalui suhu tubuh yang tinggi

Dx.3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia

Tujuan yang diharapkan adalah kebutuhan nurtisi tubuh tercukupi.

Kriteria hasil :

• menunjukkan peningkatan BB,

• nilai laboratorium normal,

• bebas tanda mal nutrisi.

Intervensi :

1. Pantau masukan/ pengeluaran makanan / cairan.

R/ mengetahui intake dan output

2. Kaji kesukaan makanan anak.

R/ untuk tindakan keperawatan selanjutnya dalam pemberian nutrisi

3. Beri makan sedikit tapi sering.

R/ untuk menjaga keseimbangan nutrisi tetap ada

4. Pantau berat badan secara periodik.

R/ mengetahui perkembangan BB klien

5. Libatkan orang tua, misal membawa makanan dari rumah, membujuk anak untuk makan.

R/ untuk pemenuhan nutrisi

6. Beri perawatan mulut sebelum makan.

R/ mulut klien tetap sehat

7. Berikan isirahat yang adekuat.

R/ menjaga agar badan tetap Fit

8. Pemberian nutrisi secara parenteral, untuk mempertahankan kebutuhan kalori sesuai program diit.

R/ Kalori dalam tubuh tetap terpenuhi

Dx 4 Gangguan integrasi kulit berhubungan dengan kolostomi

Tujuan yang diharapkan adalah tidak terjadi gangguan integritas kulit.

kriteria hasil :

• penyembuhan luka tepat waktu.

• tidak terjadi kerusakan di daerah sekitar anoplasti.

Intervensi :

1. Kaji area stoma.

R/ untuk mengetahui keadaan sebenarnya.

2. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian lembut dan longgar pada area stoma

R/ Agar daerah stoma tidak lembab.

3. Sebelum terpasang colostomy bag ukur dulu sesuai dengan stoma.

R/ menjaga keseimbangan

4. Yakinkan lubang bagian belakang kantong berperekat lebih besar sekitar 1/8 dari ukuran stoma.

R/ kantong tidak mudah lepas

5. Selidiki apakah ada keluhan gatal sekitar stoma.

R/ memberikan rasa kenyamanan pada klien

Dx.5 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan

Tujuan yang diharapkan adalah tidak terjadi infeksi.

kriteria hasil :

• tidak ada tanda – tanda infeksi.

• TTV normal.

• lekosit normal.

Intervensi :

1. Pertahankan teknik septik dan aseptik secaa ketat pada prosedur medis atau perawatan.

R/ langkah pertama mencegah infeksi

2. Amati lokasi invasif terhadap tanda-tanda infeksi.

R/ untuk pencegahan lebih dini

3. Pantau suhu tubuh, jumlah sel darah putih.

R/ mengetahui keadaan umum klien

4. Pantau dan batasi pengunjung , beri isolasi jika memungkinkan.

R/ untuk keamanan klien selama masa parawatan

5. Beri antibiotik sesuai advis dokter.

R/ mencegah adanya bakteri di dalam tubuh

Dx 6 Gangguan Citra diri berhubungan dengan adanya kolostomi

Tujuan yang diharapkan adalah pasien mau menerima kondisi dirinya sekarang.

kriteria hasil :

• pasien mentatakan menerima perubahan ke dalam konsep diri tanpa harga diri rendah.

• menunjukkan penerimaan dengan merawat stoma tersebut.

• menyatakan perasaannya tentang stoma.

Intervensi :

1. Kaji persepsi pasien tentang stoma.

R/ mengetahui pendapat klien tentang penyakitnya

2. Motivasi pasien untuk megungkapkan perasaannya.

R/ klien akan lebih merasa nyaman jika masalahnya diungkapkan

3. Kaji ulang tentang alasan pembedahan.

R/ mengetahui alasan klien

4. Observasi perilaku pasien.

R/ lebih mengetahui sikap klien

5. Berikan kesempatan pada pasien untuk merawat stomanya.

R/ motivasi klien bisa merawat stomanya sendiri

6. Hindari menyinggung perasaan pasien atau pertahankan hubungan positif.

R/ mempertahankan hubungan saling percaya

Dx 7 Cemas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit dan prosedur perawatan.

Tujuan : Kecemasan orang tua dapat berkurang

Kriteria Hasil :

• Klien tidak lemas

Intervensi :

1. Jelaskan dengan istilah yang dimengerti oleh orang tua tentang anatomi dan fisiologi saluran pencernaan normal. Gunakan alay, media dan gambar

R/ Agar orang tua mengerti kondisi klien

2. Beri jadwal studi diagnosa pada orang tua

R/ Pengetahuan tersebut diharapkan dapat membantu menurunkan kecemasan

3. Beri informasi pada orang tua tentang operasi kolostomi

R/ Membantu mengurangi kecemasan klien

Dx 8 Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan kebutuhan perawatan dirumah

Tujuan yang diharapkan adalah pasien dan keluarga memahami perawatan di rumah.

kriteria hasil :

• keluarga menunjukkan kemampuan untuk memberikan perawata untuk bayi di rumah.

Intervensi :

1. Ajarkan perawatan kolostomi dan partisipasi dalam perawatan sampai mereka dapat melakukan perawatan.

R/ keluarga bisa merawat klien jika dirumah nanti

2. Ajarkan untuk mengenal tanda – tanda dan gejala yang perlu dilaporkan perawat.

R/ agar keluarga tetap waspada dan melaporkan tanda & gejala kpd perawat

3. Ajarkan bagaimana memberikan pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi pada anal secara tepat.

R/ keluarga lebih memahami ttg pengurusan bayi

4. Ajarkan cara perawatan luka yang tepat.

R/ menghindari infeksi yang ada

5. Latih pasien untuk kebiasaan defekasi.

R/ klien lebih mandiri

6. Ajarkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi diit (misalnya serat)

R/ tubuh tidak kehilangan serat